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2Fうたはし耳鼻科 インフルエンザ予診票です。

[最終更新日 2017年10月04日 11:28]

インフルエンザワクチンの予診票です。クリニックにもご用意はありますが、ダウンロードしてご記入いただいても構いません。高校生までの方は必ず保護者のご署名もお願いします。ご署名がない場合接種をお受けできない場合がございますので、ご了承ください。 •インフルエンザ予診票.pdf •インフルエンザ予診票説明文.pdf

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